伤寒论名家解读汇编——第176条

伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

原注：臣亿等谨按：前篇云“热结在里，表里俱热者，白虎汤主之”，又云“其表不解，不可与白虎汤”，此云“脉浮滑，表有热，里有寒”者，表里字差矣。又阳明一证云“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”，又少阴一证云“里寒外热，通脉四逆汤主之”，以此表里自差明矣。《千金翼》云“白通汤”，非也。《玉函》作“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之，旧云白通汤，一云白虎者恐非。”注云：“旧云”以后，出叔和。今考《千金翼》作“白虎汤”，疑《玉函》误矣。“此”字，《玉函》作“而”。成本无“以”字。程本、张本作“里有热，表有寒”，盖原于林亿说也。何氏作“表有热里有邪”，盖原于成注。

《医宗金鉴》云：王三阳云经文“寒”字，当“邪”字解，亦热也，其说甚是。若是“寒”字，非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出，滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮，故曰表有热，里亦热也。此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。不加人参者，以其未经汗吐下，不虚也。

钱璜云：若胃实而痛者，为有形之邪，当以承气汤下之。此但外邪入里，为无形之热邪，故用寒凉清肃之白虎汤，以解阳明胃腑之邪热也。

丹波元简云：按：此条诸说不一。成氏云：里有寒，有邪气传里也，以邪未入腑，故止言寒。如瓜蒂散证云“胸上有寒者”是也。方氏云：里有寒者，里字非对表而称，以热之里言。盖伤寒之热，本寒因也，故谓热。里有寒，指热之所以然者言也。喻氏：里有寒者，伤寒传入于里，更增里热。但因起于寒，故推本而言里有寒。程氏云：读《厥阴篇》中“脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，则知此处“表里”二字为错简。里有热，表有寒，亦是热结在里，郁住表气于外，但较之时时恶风，背微恶寒者，少倏忽零星之状。张氏亦改“表有寒”“里有热”，云：热邪初乘肌表，表气不能胜邪，其外反显假寒，故言表有寒，而伏邪始发未尽，里热犹盛，故云里有热。志聪云：此表有太阳之热，里有癸水之寒。夫癸水虽寒，而与阳明相搏，则戊己化火，为阳热有余。故以白虎汤清两阳之热。锡驹：太阳之标热在表，此表有热也；太阳之本寒在里，此里有寒也。凡伤于寒，则为病热，故宜白虎汤主之。魏氏云：此里尚为经络之里，非脏腑之里，亦如卫为表，营为里，非指脏腑而言也。钱氏云：白虎汤为表邪未解之所忌用，若云伤寒表有热，固非所宜。而曰里有寒，尤所当忌，而仲景反以白虎汤主之，何也？以意推之，恐是先受之寒邪，已经入里，郁而为热，本属寒因，故曰里有寒；邪既入里，已入阳明，发而为蒸蒸之热，其热自内达外，故曰表有热。柯氏改“寒”作“邪”，云：旧本作“里有寒”者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓“结热在里，表里俱热”是也。以上诸说如此，特林氏、程氏解似义甚切当，其余则含糊牵扭，难以适从。至其顺文平稳，则《金鉴》为得，故姑揭其说尔。

《汤液本草》：东垣云：胸中有寒者，瓜蒂散吐之。又，表热里寒者，白虎汤主之。瓜蒂、知母，味苦寒，而治胸中寒，又里寒，何也？答曰：成无己注云“即伤寒，寒邪之毒为热病也”，读者要逆识之。如《论语》言“乱臣十人”，《书》言“唯以乱民”“其能而乱四方”。乱，皆治也，乃治乱者也，故云“乱臣”“乱四方”也。仲景所言寒之一字，举其初而言之，热病在其中矣。若以寒为寒冷之寒，无复用苦寒之剂。兼言白虎证脉尺寸俱长，则热可知矣。

白虎汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。《外台》作“水一斗二升，煮取米熟，去米纳药，煮取六升，去滓，分六服”。

柯韵伯云：阳明邪从热化，故不恶寒而恶热。热蒸外越，故热汗出。热烁胃中，故渴欲饮水。邪盛而实，故脉滑。然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽内外大热而未实，终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛能走外，此味两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣。甘草、粳米，调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使二味为佐。庶大寒大苦之品，无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤者，秋金得令，而炎暑自解。

《伤寒明理论》曰：白虎，西方金神也，应秋而归肺。热甚于内者，以寒下之，热甚于外者，以凉解之。其有中外俱热，内不得泄，外不得发者，非此汤则不能解也。夏热秋凉，暑暍之气，得秋而止。秋之令曰处暑，是汤以白虎名之，谓能止热也。

《活人书》：化斑汤，治斑毒。于本方加葳蕤，用糯米。云：大抵发斑，不可用表药。表虚里实，若发汗开泄，更增斑斓也，当用此汤。

又曰：问两胫逆冷，胸腹满，多汗，头目痛，苦妄言，此名湿温病。苦两胫逆冷，腹满，又胸多汗，头目痛，苦妄言，其脉阳濡而弱，阴小而急，治在太阴，不可发汗。汗出必不能言，耳聋，不知痛所在，身青面色变，名曰重暍。如此死者，医杀之耳，白虎加苍术汤。于本方加苍术三两，此方出于《伤寒微旨》，亦仿《金匮》白虎加桂汤。

《和剂局方》：白虎汤，治伤寒大汗出后，表证已解，心胸大烦，渴欲饮水。及吐或下后七八日，邪毒不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，宜服之。又治夏月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴。

《医学纲目》曰：孙兆治一人自汗，两足逆冷至膝下，腹满不省人事。孙诊六脉小弱而急。问其所服药，取视皆阴病药也。孙曰：此非受病重，药能重病耳。遂用五苓散、白虎汤。十余帖，病少苏，再服痊愈。或问治法，孙曰：病人伤暑也，始则阳微厥，而脉小无力。医谓阴病，遂误药，其病厥。用五苓散利小便，则腹减，白虎解利邪热，则病愈。凡阴病胫冷，则臂亦冷。汝今胫冷，臂不冷，则非下厥上行，所以知是阳微厥也。

又曰：火喘，用本方加蒌仁、枳壳、黄芩，神效。出初虞世。

《医方选要》：人参石膏汤，治膈消，上焦燥渴，不饮多食。于本方加黄芩、杏仁、人参。

《活人大全》：病在半表半里，热不退，脉尚浮洪者，当微表者，小柴胡汤合本方和之。

《方脉正宗》：治胃家实热或嘈杂，消渴善饥，或齿痛。于本方去粳米，加竹叶、芍药。出《本草汇言》。

铁樵按：此条之误，甚为显明。表有热，里有寒，既非白虎汤证，仅仅“脉浮滑”三字，亦何能断定表有热里有寒？白虎汤之用法，前章即《阳明篇》中，可资研究。此条缺之，亦无甚关系。

伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

这段很成问题。“伤寒脉浮滑”，浮主表热，滑主里热，如果太阳伤寒的形状，这类的病而脉浮滑，这是表里俱热，可以用白虎汤。但此证候绝不是“表有热，里有寒”。里有寒怎么能用白虎汤呢？

注家说法不一，也有说是“表有寒里有热”，（我认为）这也不对，表也没有寒，有寒也不能用石膏，而且与脉也不对应。（我认为）这个“寒”大概都指着邪说的，表有邪里有热。

总而言之，这段成问题的。从方后的说明就看出来了，“臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之”，前几段我们讲了白虎加人参汤证（168条）有这些话，说“热结在里，表里俱热”，用白虎加人参汤。本条是为解释这一段（168条），没说白虎加人参汤（而说白虎汤），其实那是白虎加人参汤。“又云其表不解，不可与白虎汤（170条）。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣”，这是林亿他们的按语。他（林亿）说这一定是表寒里热，是表里二字弄串了，应该“表有寒，里有热”。这是林亿他们看的。

“又阳明一证云”，在阳明篇有这么一条：伤寒“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”。如果是表有热里有寒，绝不能用石膏剂白虎汤，应该用四逆汤。由此证明，（本条）这绝不是表有热里有寒。他（林亿）是这么看的，以此表里之差别，因为阳明篇这一节来证明，所以一定是表有寒、里有热。这是林亿的一种看法。

“又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差，明矣，《千金翼》云白通汤，非也。”后面他（林亿）说《千金翼》说白通汤主之，林亿说这不对。此条白通汤，与阳明病那节（四逆汤），交互有错误。

说白通汤那个脉应该浮迟，浮为在表，迟为里寒，说是表热里寒那是对的。那个对，但用四逆汤不如用白通汤，可能是白通汤，白通汤那个药是葱白配合干姜、附子，葱白解表，干姜、附子温里，（白通汤）既能够治表邪也能治里寒，四逆汤只是温里不能解表。

（本条）这一段“脉浮滑”，肯定是白虎汤的脉，这是对的。但是“证”没有明白。依我看就是“表里俱热”。

我们再看看后面有“《千金》无此语，以为《玉函经》之误”。林亿说《千金翼》是这样说的（《千金翼》云白通汤）。不对。在《玉函经》是这样说的：这段应是白通汤。看看注解，《玉函经》此条云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。旧云白通汤，翼云白虎者恐非。”翼云是王叔和的注。《玉函经》这条说“脉浮滑表热里寒者应该用白通汤主之”。但是这也是错的，我们看出来了：白通汤脉不应该浮滑，应该是脉迟；白虎汤脉浮滑，又不应有表热里寒，证不对。所以据我看这个是前后串。

后面讲阳明篇，四逆汤那条（225条，脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之）应该是白通汤，那是“脉浮迟，表热里寒者”，白通汤主之。本条脉浮滑，应为表里俱热。这个书一千七八百年了，互相传抄有错误的，把这两二段弄串了，白虎汤与白通汤，弄得两个哪个都不对。白虎汤那个表热里寒是不对的，白通汤是四逆汤那节（314条少阴病，下利，白通汤主之）也不对。我们在少阴病将讲。现在我们有这个概念，以后我们讲到白通汤的时候再详细讨论。

这一段要这样体会，表里俱热，所以脉浮而滑，浮为表热，滑是里热。所以，表里俱热是对的。白虎汤不渴，这段也没说渴，渴就加人参。

伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。

白虎汤方：

知母六两　石膏一斤，碎　甘草二两　粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

【解析】本条论述阳明热而未实的脉证治法。

对本条注家意见颇不一致，其争论焦点在于对“表有热，里有寒”的解释，特别是对“里有寒”的提法认为不妥。因为以方测证，白虎汤主治阳明里热人所共知，考本论有关白虎汤证的条文，均讲的是“表里俱热”，或“里有热”。再从临床实践来看，白虎汤证均以阳明气分热邪充斥表里内外为特点。所以本条之“表有热，里有寒”当改为“表里有热”或“表里俱热”，才合乎情理。

本条在写法上详于脉而略于证。“脉浮滑”，不仅言其脉象，而且也是对病机的概括。脉滑主阳盛，气血充盈；兼见浮象，是气血外达，阳盛于表的表现。本论《辨脉法》谓：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也”，脉见“浮、滑”，表明其证属阳，反映了阳热充盛，与表里俱热相合。文中不言其证，乃简略之笔。因白虎汤证为阳明里热蒸腾，热于内而见于外，充斥于表里，弥漫于周身，故除见浮滑或洪大的脉象外，言外之意，尚有大热、汗出、口渴，以及心烦等气分大热的见证。若此种病情未及时控制而发展下去，则热伤气而汗伤津，导致气阴两伤，则必以白虎加人参汤拯治。而本条所论乃气分热势正盛而正气尚未虚衰，故只以白虎汤清气分之热则愈。

白虎汤用知母，既能清热，又能滋养阴液；石膏味辛甘性大寒，专清肺胃气分之热，且清热而不伤津液。用炙甘草和粳米既能补后天而滋化源，同时又可节制石膏、知母之大寒，使热去而不伤胃。