伤寒论名家解读汇编——第179条

好，那么这条条文，我们先从条文的字面意思，我们可以这么去理解它，我们把它白话解，翻译成现代语言，我们可以这么说：这个徒弟问师父，或者说学生问老师：什么叫太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明呢？或者说阳明病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，它们分别是什么情况呢？老师或者师父回答学生，或者徒弟说：太阳阳明就是指脾约啊。那么省略了什么呢？比如说表现为大便硬，小便频数。正阳阳明呢，是指胃肠中有燥热实邪。少阳阳明呢，是由于发汗或利小便以后，胃肠的津液受损，胃肠出现燥热、大便干燥而且困难的情况。

把它白话解，就这么个情况。但是这条条文，很多学者，学中医的，甚至很多教中医的老师、师父，甚至包括一些名垂青史的医家，对这条条文的解读，都不完美，甚至有些人根本就分不清，搞不明这条条文究竟在讲什么。有鉴于此啊，我就写了一首诗。那么这首开篇诗是我个人针对于这条条文的理解以及补充，这样更好的让大家去理解阳明病的来源。当然这条条文是讲的阳明病的主要来源，绝对不是指什么太阳阳明是太阳阳明合病啊，正阳阳明、少阳阳明是少阳阳明合病，完全是错的离谱，不是那样的。

这里讲的是阳明病是怎么来的？说白了，这条条文包含了六经的传变规律，只是在阳明病这个地方提出来了。只不过我个人认为这里说了阳明病的三种来源。好像是漏了一种。漏了什么？漏了太阴阳明。为什么我说他漏了呢？且听我细细道来。

只要把我刚才写的这首开篇诗剖析一下，大家就会彻底的明白179条条文在说什么，以及为什么我说这里漏了一条太阴阳明。

在剖析开篇式之前，我想跟大家复习一下关于六经的传变规律。因为关于六经的传明规律，我早在讲《伤寒论》条文之前就已经讲过了，大家可以回过头去听，应该在前几节课，讲完之后我才讲太阳病，太阳病讲完了，我现在已经讲到阳明病了。但是还是要复习一下关于这个六经病的传变规律，这样的话，有助于大家理解阳明病的第一条条文，也就是第179条条文。

在讲六经病的转变规律的时候，曾经说过，太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病，这六经病之间，它们是可以传变的，而且有传变的规律，而基本的传变规律是循经传，越经传和表里传，这三种。那么特殊的规律有合病、并病和直中三类。

而太阳病它可以传阳明，可以传少阳，可以传太阴，可以传少阴，也可以传厥阴，也就是说太阳病可以传其他五经的任何一经。而它传变的条件也有三个，一个是正气的强弱，第二个是邪气的轻重，第三个是医治是否得当来，决定了这一个如何传变。

一般来说，这些传变它具有哪些特点呢？由表入里，由浅入深，由轻变重，由实转虚。也有由里出表，脏邪还腑，由虚转实的。

而阳明病，我们今天要讲的是阳明病，阳明病是可以从太阳病传过来，也可以从少阳病传过来，阳明的腑病可以由阳明的经病传过来，也就是阳明病本身的表里相传，阳明表证传到阳明里证，这也是可以的，也即是仲景在第179条所说的太阳阳明就是太阳传阳明，而正阳阳明是阳明病本病的经腑相传，而少阳阳明是由少阳病传到阳明病，或者说少阳病误用了发汗或者利小便的方法进行了错误的治疗而转属阳明。

那么179的条文就说了这三种情况，但是另外还有一种情况，由太阴病传到阳明病，是为脏邪还腑，因为太阴脾和阳明胃是相表里的，一个是脏，一个是腑，而太阴传到阳明是属于脏邪还腑。这种脏邪还腑了，在临床当中如果碰到了，那么是好现象，也就是说疾病，人体通过自身的个正气，这疾病是有可能自愈的。

那么这个脏邪还腑是不是我张某人在这里胡言乱语呢？绝对不是。所以关于第四种阳明，也就是太阴阳明，我将会在接下来解读这首开篇诗，用具体的《伤寒论》原文的条文来印证我所说的话。

看一下开篇诗第一句，阳明病原本有四。也就说阳明病是怎么来的，它是有四种来源，一种是从太阳传变而来叫太阳阳明，一种是由阳明经传阳明腑称为正阳阳明。一种是由少阳传到阳明叫少阳阳明。那么还有一种叫太阴阳明，仲景没有说。仲景没有说呢，或许是脱简了，也或许是太阴阳明呢这个在治疗上没有其他三种意义更大，没有它们的意义大，所以仲景没有把它写在这里，这也是有可能的。

好，我们接着看：太阳阳明太阳转，患者素有脾阴虚，大便干结小便频，小承气或麻子仁。这四句说的是太阳阳明。太阳阳明是由太阳病传过来的。那么太阳病传过来，为什么会形成脾约证呢？因为他说太阳阳明者，脾约是也嘛。

什么是脾约？我们首先要搞清楚这个问题。脾约就从这两个字来说，是指脾的某些功能受到了制约，或者说或者是受到了约束。那么，脾的什么功能受到了谁的制约呢？《黄帝内经·素问·太阴阳明论》原文说：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。也就是说，脾能为胃行其津液。《黄帝内经》又有原文：脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱。而膀胱属什么？属太阳。那什么是脾约呢？如此说来太阳主表，如果表病误治或者失治，邪气入里化热，传入阳明，导致胃热肠燥，损伤津液。那么胃热，胃里有热，而脾是为胃来行其津液的。如果患者本身就有脾阴不足，那么脾为胃行其津液的这一个功能就会受到制约，就是无法正常的为胃来行其津液。那么脾被胃热所制约，无法正常行其津液，那这些津液它也要有地方跑啊，它去了哪里呢？它跑去了膀胱。那么膀胱多了一部分津液，怎么办呢？津液在膀胱中太多，这些水分就不得不从小便走。于是乎就出现了什么？小便频数。而胃热把津液逼迫到了膀胱，胃里没有津液那怎么办？那就会便秘。所以又便秘又小便频数同时出现了，这个叫脾约证。

那脾约证怎么治疗呢？用小承气汤或者麻子仁丸。什么情况下用小承气汤，什么情况下用麻子仁丸呢？有没有条文做支撑呢？当然有，我们看第250条条文：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便硬者，与小承气汤和之愈。什么意思啊？意思是说太阳病如果误用了吐法、下法，或者发汗伤了津液，出现了小便数，大便硬的这种情况，可以用小承气汤和之。来和之，什么意思啊？意思就是不是特别严重的那种。简单点说，就是患者本身脾阴不足，比较轻微，不需要去养脾阴，直接用小承气汤和胃就能解决。所以第250条是指这个患者脾阴不足比较轻微的情况，用小承气汤就可以解决。

那么，如果患者本身平时就脾阴不足很明显，那该怎么办呢？那就不得不用麻子仁丸了。我们看第247条条文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。麻子仁丸有哪些药啊？有麻子仁，有芍药，有枳实，有厚朴，有大黄，有杏仁，看到没有？麻子仁丸里有芍药，芍药是养阴的。养谁的阴呢？养脾阴。所以有脾阴不足的要用麻子仁丸，脾约轻证或者说脾阴不足比较轻的可以用小承气汤，和之则愈。

那么有人就要问了，你怎么知道这一个麻子仁丸和小承气汤是属于太阳阳明的？我当然知道，我们有条文做支撑。请看第244条条文：太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，是以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，师父此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。这个小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，正是太阳阳明。紧接着就引出了第247条的麻子仁丸的条文以及第250条的小便数、大便硬用的小承气汤条文。因此我在开篇诗当中说：太阳阳明太阳转，患者素有脾阴虚，大便干结小便频，小承气或麻子仁。

那么我们顺便的分析一下脾阴和脾阳的区别。如果是脾阳虚呢，就会便溏，特别是吃生的凉的，便溏就更严重，说白了就拉肚子；而脾阴虚它却会便秘，但是脾阴虚的便秘，有一个特点是便秘伴有小便数。脾阴虚，它并不是肠道津液亏少了，而是津液分布出现问题了，没有在肠道而是跑到了膀胱，因此膀胱的小便多，而肠道的津液少，之后就便秘了，因此要用麻子仁丸。

脾阴虚的便秘，说白了就是脾约证，它是通大便以缩小便。也就是说麻子仁丸里面，没有哪个药是来治小便的，它就是养脾阴，润肠通个便，就这么简单。但是吃了之后呢，小便数的问题却得到了解决。为什么？因为它的本质是胃有火，而脾阴不足，所以它只需要把胃肠道里的这些实邪清走，然后把脾阴养起来，问题就解决了，肠道的这个津液的功能得到了恢复，那么它自然就不输膀胱，小便就正常了。

但是脾阳虚则不同，它便溏。那么便溏之后呢，人体的津液呢，在一定程度上是平衡的。既然肠道拉水拉多了，那么有可能小便就没那么多。因此啊，脾阳虚的便溏，我们既可以用理中丸来补脾阳，又可以用五苓散利小便以实大便。让小便增多，水分往膀胱跑了，从小便走了，那么肠道的水分自然就少了，那么这个便溏就得到了解决。

所以一个是麻子仁丸，脾约，这是通大便以缩小便，这个经方是这样的；而另外一个经方五苓散，是利小便以实大便，它们俩刚好相反。所以学起来很有意思啊，大家可以对比的学一下。

好，我们接着往下看，正阳阳明本经病，胃阳亢盛素有之，胃肠燥热实邪充，调胃大小承气中，什么意思呢？正阳阳明是阳明本身的问题。它的形成有可能是以下几种情况，第一有可能是阳明经病传入腑病，这是一种情况。第二种情况是这个患者本身就胃阳亢盛，胃肠就有热，平时就有，或者是素食（平时吃的食物）化热生燥，由燥成实。总之，说白了就是并非其他地方的来源，而是阳明本经的问题，或者说阳明本腑的问题，经病传腑。阳明经病传到阳明腑，或者阳明腑实。阳明腑实就是胃肠本身就有东西生燥，可能是没有消化的食物等等形成的燥热，这种的叫正阳阳明。那么正阳阳明，根据阳明的胃家实的程度的不同，我们可以分别用调胃承气汤，大承气汤，小承气汤等等来治疗，就这么简单。

如果说这个胃家实比较轻，就是这一个阳明经热传到了阳明腑里面有一些热实，并没有其他的，调胃承气汤就可以了。如果说里面有东西堵在那个地方，堵住了胃肠，导致腑气不通，这个时候就根据情况用大承气汤或者小承气汤，就这么简单。

好，我们接着往下看：少阳阳明少阳转，误汗利尿伤津液，阳明化燥大便难，随证治之即可还。什么意思呢？这个少阳阳明，其实是由半表半里的这个热证进一步发展而来，转化为阳明里实热证。

少阳主相火，治疗应该是用清热和解的方法。用小柴胡汤之类的，是吧？和解剂如果误用了发汗或者利小便这些错误的治法，误伤了津液，那么这些火热就容易化燥。火热化燥，伤及阳明，那么阳明胃肠受到了燥热之搏击，它的传化功能受阻，壅而成实，大便不通。由于胃别通于心脏，因此很有可能会出现什么？烦躁。严重的甚至还会出现谵语。所以仲景才说胃中燥烦，时大便难，那这样的情况。这个少阳阳明有没有条文做支撑呢？当然有。

我们看第265条条文：伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。这个就是典型的少阳阳明。

那么这种情况出现了谵语属阳明病的胃不和的，根据情况，根据这个患者当时的情况，我们可以随证治之，可以选用调胃承气汤或者大小承气汤。

好，我们接着往下看。太阴阳明条文漏，脏邪还腑兆头好，或可自愈疾病跑！最后这三句是指的太阴阳明病由太阴转属而来的，可惜仲景在本条条文没有提及。我怀疑是漏掉了，或者说仲景认为这条，脏邪还腑的条文，因为可以自愈，所以他也没有总结进来。就是由太阴病转属阳明病的叫太阴阳明，后世医家称之为脏邪还腑。一般脏邪还腑都是疾病向愈的表现，就是向好的方向发展，是有可能自愈的。那么有没有条文做支撑呢？当然

有，我们看第187条条文：伤寒脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。这一条条文即是太阴阳明的典型的这一个描述，非常经典和典型的描述。不仅如此，在阳明病187条条文提到了太阴阳明，在太阴病当中仍然提到了。

我们看太阴病里的第278条条文：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。这一个就描述的是更加清楚了，虽暴烦下利，日十余行，必自止，它可以自愈。

好，关于这个开篇诗呢，我们就解读完了，而且都有相应的条文做支撑，现在大家应该彻底明白，什么是太阳阳明，什么是正阳阳明，什么是少阳阳明了吧，而且我还补充了一条太阴阳明。

那么这节课，这条条文讲的就是阳明病的来源嘛。他只讲了三个，漏掉了一个，我把它补充进去了。这样看来，历代医家模模糊糊的解释这条条文，现在总算是水落石出了吧？那么有的人就会又问了，一个阳明病分了

这么多种，我怎么知道它是哪一种，该怎么治疗呢？哼，实不相瞒，就算你搞不清楚它是怎么来的，你在临床当中不知道它是太阳阳明，正阳阳明、少阳阳明还是太阴阳明，没有关系的。为什么？因为学经方还有一个绝招，叫什么？有是证用是方。只要你能够准确的把握到当时它属于哪一个证型，你就可以用对应的方药来治疗，正所谓观其脉证，知犯何逆，随证治之。

也就是说，你在用大小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸等等这些方子的时候，你可以不知道它究竟是太阳阳明、正阳阳明还是少阳阳明，你可以不知道，但是你一定要知道这些方子，它的用方要点！

比方说麻子仁丸，它必定要有大便硬，小便频，你才能用麻子仁丸。而只要出现了大便硬，小便频，你管它从哪里来的，你就用麻子仁丸就行了。而关于其他系列，贯穿了整个阳明病。所以无论是太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明是哪一种，你把调胃承气汤，大小承气汤，它们的用方要点掌握了就行了。所以这条条文呢，我们在理论上要分清楚，但是在临床当中。我们更需要学习这些经方的用方要点。

所以呀，你千万不要认为这个小承气汤啊，只能治正阳阳明或者少阳阳明，不是啊，太阳阳明它也治啊。你不需要知道这几种阳明病，它们分别对应什么方啊，你只需要搞清楚仲景对它们的分类。说白了就是疾病的传变，我们更要学习的是疾病的传变的这种思想和规律，在临床当中呢，我们不要局限和拘泥于这几种。

有时候我们见到了脾约证，麻子仁丸，它还不一定是太阳阳明呢，说不定是其他阳明呢，所以我们学习这些条文的时候要互参，互相参考，互相借鉴，或者说我们可以认为这一条条文啊，运用到了一种互文的手法。

什么叫互文？互文是古代汉语里常用的手法、文法，叫参互成文和而见义。参互成文和而见义的意思就是你要把它融合起来看，互相的，你中有我，我中有你，是一种互相阐发，互相补充的一种文法，我们可以这样去理解。所以这几个阳明病这些描述的都有可能你中有我，我中有你，不要把它学的那么死。

大家知道，我创立庸胜堂，在全球收了200多个弟子，基本上遍布了全球。美国，加拿大，俄罗斯，法国，澳大利亚，日本，台湾地区，香港，新西兰，基本上太阳升起的地方就有我庸胜堂弟子。所以很多弟子在有时候会问我一些问题，或者说把他们看的一些病，解决不了的有可能问我。当然他们也不忍心打扰我，因为我的确看病讲课也特别忙。

曾经有个弟子就给我问了这么一个问题。他说，哎呀，师父啊，我看了一个病人，这个小便很多，我用了你《医门推敲》第一部的缩泉止遗丸，用了济生肾气丸，甚至用了桑螵蛸散等等固精缩尿的这个方药，效果都不理想。那究竟哪里出了问题呢？当时我什么也没有多问，只问了一句：他大便呢？然后我这个徒弟说：哦，大便，大便我还没仔细问呢。我说你看看，你看看，你这个小便多，你就不问大便？你问了之后，这些四诊的资料才详尽啊。如果我所猜不错的话，这个人应该会便秘。因为在临床当中见到最常见的是脾约证引起的小便频，才用补肾缩尿的方法呢，效果不理想。我说如果他便秘你就直接用麻子仁丸就行了。

结果他去问患者，果然有有便秘史，这个用什么乳果糖啊，开塞露啊，都已经用了一二十年了，他大便从来都不正常，从来都是便秘啊，而且呢，他自己又不感觉到肚子不舒服。只不过觉得不大便不好，所以就采用了其他通大便的方法，但是他没想到这个大便跟这个小便还有联系。结果果不其然用了麻子仁丸，用完之后解决了他多年的大便问题啊，小便当然也一并解决了。所以这个患者和这个徒弟都觉得很神奇，都觉得没有用一个缩泉止尿的，这个小便就好了。我说你再仔细研究一下麻仁丸嘛，他是脾约证，脾失去了制约，他是因为胃肠阳明的问题啊。制约了脾的功能，所以你只需要治阳明，这里按照六经的说法就治阳明病就可以了啊。按照脏腑的说法，就是要养脾阴，补脾阴啊，通肠道，那么津液回归到肠道之后，小便自然而然就好了。

所以我们不要把麻子仁药看成就是个治便秘的，它还是可以治尿频的，所以要联系起来看问题。这也是中医的可爱之处，有味儿的地方。所以我们往往会有一些病人，很长时间不大便，但是他并没有什么不舒服，有的人就不理解，他吃了那么多东西，他不大便，他竟然没有肚子胀啊，肚子疼啊，没有这些不舒服，觉得很奇怪。其实没有什么奇怪的，张仲景在《伤寒论》里面早就跟我们把这种情况描述了。

我们刚才不是讲了吗？第244条条文里面有这么一句吗？小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。什么意思啊？小便很多，大便很硬，解不出来。这个不更衣是指不上厕所啊，那我们现在有更衣室，其实不更衣，《伤寒论》里面是指的不如厕，不上厕所，不大便。十多天不上大便，无所苦，他没有什么不舒服。